こんにちは、さぬちゃんです。驚きましたね！chatGPTが巨人軍監督を解雇に追い込んだ話。
さて、
前回の記事 で、「硬膜外フェンタニルは持続だけでは効かず、ボーラスで初めて脊髄性に効く」ことを書きました。これに関連して、以下の様なもっともらしい指導が行われていることを耳にします。
うちの指導医は『硬膜外に 100 μg もフェンタニル入れたら患者が覚めなくなるからやめろ』って言うんですけど?
今日はこの言説の真偽を、薬物動態学的に検証してみます。結論を先に言うと、、、
完全な迷信ではないが、ほとんどの状況では言い過ぎ。 危ない条件は別にあって、そこを踏まなければ、比較的安全だと。
では順番に説明しましょう。
まず「覚めない」の定義から
「麻酔から覚めない」と言う場合、現場で問題になるのは次の3つです。
- 意識回復の遅延(眠気・傾眠)
- 呼吸抑制(自発呼吸が戻らない、抜管後に再抑制)
- 瞳孔縮小や患者の反応性が鈍い
これらは血中フェンタニル濃度で見ると、おおむね以下のような感じです。
| 血中フェンタニル濃度 | 臨床症状 |
|---|---|
| 〜1 ng/mL | ほぼ無症状 |
| 1〜2 ng/mL | 鎮痛閾値、軽い眠気 |
| 3〜5 ng/mL | 明らかな鎮静、自発呼吸は弱いがある |
| 5〜 ng/mL | 強い鎮静、低換気〜呼吸停止 |
つまり「覚めるか覚めないか」は薬物動態の問題であり、血中濃度がどこまで上がるかで決まるのです。
硬膜外 100 μg ボーラスで血漿濃度はどこまで上がるか
脂溶性が高いフェンタニルやスフェンタニルは、硬膜外腔から血管に驚くほど速く吸収されます。
Taverne らが Clin Pharmacokinet 1992 に出した研究[1]では、開腹術患者にスフェンタニル 150 μg を静注または硬膜外ボーラスで投与し、両群の血漿濃度を経時的にみました。
最初の1点を除き、両群の血漿スフェンタニル濃度はほぼ同等であった
つまり、硬膜外ボーラスは『遅れた静注』にかなり近いというわけです。 フェンタニルも同様で、Ginosar 2003[2]のクロスオーバー研究でも、100 μg 硬膜外ボーラスのあとに血漿濃度はしっかり立ち上がっていました。
では実際、フェンタニル 100 μg 硬膜外ボーラスで血漿濃度はどれくらいになるのか? 複数の研究を統合すると、おおむね 1〜2 ng/mL 前後のピークとなり、しかも再分布で速やかに低下します。これは静注 100 μg よりピークが少し低く、立ち上がりも10〜20分遅いということです。
これは、麻酔から覚めなくなる濃度ではありません。 静注の麻酔導入量(1〜3 μg/kg = 50〜200 μg)を入れた後でも、その後に覚醒できるのと同じ理屈です。
では「100 μgで覚めない」という指導はなぜ生まれたか?
次のような 実際に危ない状況 と考えられます。
① 抜管直前の硬膜外ボーラス
術中ずっと吸入麻酔薬+IVフェンタニルで維持していた患者に、術終了直前に硬膜外 100 μg を追加するパターン。 このとき、硬膜外からの血漿濃度上昇は 抜管後 にピークになることがあります。すでに体内に opioid と吸入麻酔の効果が残っているところに上乗せされるので、抜管後に再鎮静・低換気を起こす可能性があります。
② 高齢者・小柄な患者・呼吸機能低下患者
50 kg・80歳の患者にとって100 μg は、70 kg・40歳とは全く違う薬物量です。 体重あたりに換算すると 2 μg/kg を超えてしまうこともある。絶対量で議論するな、相対量で見ろということです。
③ 胸部硬膜外で頭側広範囲に効かせた時
胸部硬膜外から入れたフェンタニルは、脳まで物理的に近く、血液関門への到達も早くなる傾向があります。腰部硬膜外より「効きが速い」と感じることが多いのはこのためでしょうか。
④ 持続注入のうえに乗せる連続ボーラス
すでにバックグラウンドで血漿濃度が上がっている状態に 100 μg ボーラスを追加すると、当然総量は跳ね上がります。「持続+ボーラス併用」設計のときは、ボーラスを 20〜30 μg に抑えるのが吉。
つまり、「100 μgで覚めない」という指導は、こうした要注意状況の経験則の上にあり、すべての状況を過剰一般化したものだと想像できます。
では、どう反論するか?
「100 μgはダメ」と言われたとき、こう返すのです。
「投与のタイミングと患者背景に依存します。 抜管30分以上前で、若年成人・70 kg・呼吸機能正常なら、硬膜外 100 μg ボーラスでも血漿濃度のピークは 1〜2 ng/mL 程度で、覚醒に支障は出ません(Taverne 1992, Ginosar 2003)。 危ないのは『抜管直前』『高齢小柄』『持続中の上乗せ』であって、薬の絶対量そのものではありません」
これで議論のフォーカスは「絶対量(100 μg )」から「適切なタイミングと患者背景」に変わります。
実践的なルール(さぬちゃん流)
私が研修医に教えるときの3つのルールはこれです。
- 抜管 30 分前ルール:抜管直前のボーラスは避ける。最後のボーラスは抜管 30 分以上前か、抜管後に小分割で。
- 持続中ボーラスは小さく:バックグラウンドが流れているなら、追加は 20〜30 μg(PCEA bolus 設定)で十分。
- 背景で量を変える:体重・年齢・呼吸機能不良で減量。50 μg からスタートが無難な場合も多い。
これさえ守れば、100 μg ボーラスは安全に脊髄性鎮痛を引き出す手段になります。 「100 μg は危ない」ではなく「100 μg を安全に使う条件を知っている」ことが、真の麻酔科医としては重要でしょう。
文献
- Taverne RH, Ionescu TI, Nuyten ST. Comparative absorption and distribution pharmacokinetics of intravenous and epidural sufentanil for major abdominal surgery.
Clin Pharmacokinet 1992;23(3):231-7. doi:10.2165/00003088-199223030-00005 - Ginosar Y, Riley ET, Angst MS. The site of action of epidural fentanyl in humans: the difference between infusion and bolus administration.
Anesth Analg 2003;97(5):1428-38. doi:10.1213/01.ANE.0000081793.60059.10
