こんにちは、さぬちゃんです。前編ではVC、PC、PRVCの基本を整理しました。
今回はお待ちかね、
「腹臥位食道手術で気胸を起こして片肺換気にしたとき、モードをどう考えるか」
に答えます。
4. 片肺換気（OLV）の目標は「優しいガス交換」
まず大原則の確認です。分離肺換気中は、換気側の肺ひとつだけで酸素化とCO₂排出をまかなう必要があります。残された片方は、フル稼働を強いられるブラック企業並みの肺ですね。
そんな肺をいたわるための３つの鉄則があります。
- 低容量換気：予測体重あたり 5–6 mL/kg のVt
- 適切な PEEP：虚脱を防いで酸素化を改善（5–8 cmH₂O が目安、またはΔPが最小になるよう個別化）
- プラトー圧とドライビングプレッシャーの制限：ΔPを 15cmH₂O より低く
この3つこそ、まさに PRVC（VC-AF）がバッチリ使える場面です。
5. なぜPCだけではダメなのか
術中の片肺換気では、腹臥位＋開胸操作が重なって、換気側肺のコンプライアンスが10分単位でコロコロ変わります。
PCで圧を固定していると、こんなことが起こります。
- コンプライアンスが良いとき → Vtが出すぎて肺を傷める
- コンプライアンスが悪くなったとき → Vtが出ずに高二酸化炭素血症
「ちょっと圧を下げよう」と手動で調整しているうちに、術者の愛のこもった圧排で再びコンプライアンスが改善 → 過換気…というエンドレスサイクルになりがちです。
つまり、こまめな調整なしにVtを安定させ、同時に圧上昇も防ぎたいならPRVC一択ということです。前編の図③が示す通り、PRVCは呼吸ごとに圧を自動で調整してくれるので、コンプライアンスが変動する場面でも目標Vtを安定して出してくれます。
6. では、純粋なPCが活きる場面は？
「PCはもう使わないほうがいいんですか？」という質問もよく出ます。
そんなことはありません。PCが光る場面もちゃんとあります。
- 短時間で肺が安定している局面
- 陽圧換気でガス漏れが増える気管支瘻
- 圧損傷が怖い新生児
ただし共通して言えることは、「Vt変動ありき」を理解したうえで、ETCO₂を見ながらこまめに調整できる状況に限られるということ。
"とりあえずPC" は研修医の落とし穴です。覚えておいてください。
7. 気胸に気づく武器：ΔP（ドライビングプレッシャー）
腹臥位食道手術で気胸が発生すると、換気側の胸腔内圧がどんどん上がって肺が潰れていきます。怖いですよね。
PRVCを使っていれば、設定Vtを保つために吸気圧が自動的に上昇し、ΔPが急に16、18、20 cmH₂Oと上がっていきます。「あれ？ コンプライアンスが急に落ちている？」と、アラームが鳴る前に違和感を持つことができるんです。
PCだけだと、Vtが100 mL台にまで落ちてから「換気できていない！」と気づくことになります。事後対応より、事前察知のほうがずっとラクですね。
実戦例：食道がん、腹臥位、左側臥位での右片肺換気
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項目 |
設定 |
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モード |
VC-AF（PRVC） |
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目標Vt |
300〜350 mL |
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呼吸回数 |
14〜16 回/分 |
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I:E比 |
1:2〜2.5 |
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PEEP |
7 cmH₂O（非換気側にもCPAP 3〜5） |
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上限圧 |
30 cmH₂O（それ以上は要確認） |
そしてモニター表示のΔPを常にチラ見します。
ΔP 12以上なら要注意、14を超えたら原因検索というイメージです。
これで気胸の増悪、チューブ位置異常、分泌物貯留などを早期にキャッチできます。
エビデンスもしっかりあります。
- Parkら（Anesthesiology 2019）駆動圧を最小化するPEEP設定を行うことで、術後肺合併症が半分以下（12.2%→5.5%）に減少
- Puら（Int J Clin Exp Med 2014）
PCV-VGのほうがVCより有意に気道内圧が低く、酸素化も良好
感覚論ではなく、ちゃんと裏付けがあります。
まとめ（中編）
- 片肺換気の合言葉は「低容量・適正PEEP・ΔP制限」
- PRVC（VC-AF）なら、Vtを保ちながらΔPを最小限に抑えられる
- 気胸の早期発見にも、ΔPは最高の武器になる
- PCは使い所を選ぶプロ仕様。初手で振り回す道具ではない
ここまでで「片肺換気のモードどうする？」の答えはわかりましたね。
References
[1]Park M, et al. Driving Pressure during Thoracic Surgery: A Randomized Clinical Trial. Anesthesiology. 2019;130(3):385–393.
[2]Ahn HJ, et al. Driving pressure guided ventilation. Korean J Anesthesiol. 2020;73(3):194-204.
[3]Pu J, et al. Applications of pressure control ventilation volume guaranteed during one-lung ventilation in thoracic surgery. Int J Clin Exp Med. 2014;7(4):1094-1098.
[4]Batchelor TJP, et al. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55(1):91-115.
[5]Braïk R, et al. Comparison of low vs high tidal volumes in one-lung ventilation during thoracic surgery: a propensity-weighted cohort study. Sci Rep. 2025;15:16171.
[6]Campos JH, Sharma A. What is the Ideal Tidal Volume During One-Lung Ventilation? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023;37(10):1993-1995.
[7]Yin Y, Du J. Higher versus lower positive end-expiratory pressure during one-lung ventilation for thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Surg. 2026;13:1838287.
